Rapport final : Évaluation sommative de cinq projets sur la santé des mères, des nouveaux-nés et des enfants en Haïti

Sommaire exécutif

Justification, finalité et objectifs spécifiques de l’évaluation

Le gouvernement du Canada s’est engagé à fournir 3,5 milliards de dollars pour améliorer la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE) dans les pays en développement entre 2015 et 2020. L’un des volets de l’engagement en matière de SMNE prévoit l’octroi de 375 millions de dollars sur 5 ans au titre de l’appel de propositions du Partenariat pour le renforcement de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (PRSMNE). Cette initiative aide les organisations non gouvernementales (ONG) canadiennes à mener des interventions éprouvées à grande échelle pour accroître la survie des mères, des nouveau-nés et des enfants.

 L’initiative est centrée sur 4 priorités thématiques :

La présente évaluation sommative, réalisée par une équipe d’experts indépendants (le Consultant), a pour but : (i) d’informer les parties prenantes quant aux leçons pouvant être extraites des 5 projets visés par l’évaluation; (ii) d’éclairer la mise en œuvre de la prochaine programmation en santé du Partenariats pour l'innovation dans le développement (KFM) ou d’autres secteurs d’Affaires mondiales Canada (AMC); (iii) d’informer les parties prenantes quant à la conception de projets similaires à l’avenir.

L’évaluation a 2 objectifs spécifiques: (i) évaluer les différentes approches utilisées dans la mise en œuvre des projets à l’étude; (ii) dégager des constatations, des conclusions, des recommandations et des leçons afin d’atteindre le but de l’évaluation.

Portée et champ couvert par l’évaluation

L’évaluation porte sur 5 projets de SMNE mis en œuvre en Haïti entre 2016 et 2021. Elle vise à examiner 8 domaines-clés, regroupés en 2 catégories :

Contexte de développement

Six caractéristiques majeures du contexte haïtien ont joué un rôle important durant la mise en œuvre des projets : (i) la couverture relativement faible en matière de services de santé essentiels ; (ii) le sous-financement du système de santé; (iii) le besoin de renforcer la gouvernance du système de santé; (iv) les inégalités de genre; (v) l’instabilité politique et l’insécurité; (vi) la pandémie de COVID-19.

Interventions en matière de développement et logique d’intervention

Les 5 projets visés par l’évaluation sont les suivants :

Ces projets sont répartis dans 7 des 10 départements d’Haïti. Ils disposent de budgets variant entre 5,6 millions de dollars et 11,0 millions de dollars. Ils ont démarré entre 2016 et 2017 pour une durée initiale allant de 3 à 4 ans se terminant en 2020. Quatre projets ont fait l’objet d’une prolongation sans coûts. Par la suite, 3 projets ont reçu un total de 4,28 millions de dollars supplémentaires pour une réponse à la crise de la COVID-19.

Le même résultat ultime pour tous les projets est la réduction du taux de mortalité maternel et infantile dans les régions ciblées.

Ce résultat ultime repose sur l’atteinte de 4 résultats intermédiaires :

  1. Amélioration de la prestation de services de santé essentiels aux mères, aux femmes enceintes, aux nouveau-nés et aux enfants de moins de 5 ans
  2. Amélioration du taux d’utilisation des services essentiels de santé par les mères, les femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans
  3. Augmentation du taux de consommation d’aliments nutritifs et de suppléments alimentaires par les mères, les femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans
  4. Augmentation de taux de diffusion et d’utilisation des données démographiques

Parties prenantes

Les parties prenantes comprennent : (i) les organisations de mise en œuvre canadiennes, y compris des organisations internationales et nationales établies en Haïti (« agences d’accompagnement »); (ii) les directions centrales et déconcentrées du Ministère de la Santé publique et de la Population d’Haïti; (iii) les acteurs communautaires et les institutions sanitaires directement ciblés; (iv) les bénéficiaires finaux au sein des communautés (femmes, hommes, jeunes et enfants) et (v) le Secteur KFM d’AMC.

Approche et méthodologie de l’évaluation

Pour des raisons de sécurité (contexte national et COVID-19), l’évaluation s’est déroulée de façon virtuelle, sans mission sur le terrain. Elle portait sur 5 questions principales :

  1. Quels sont les principaux éléments caractérisant les approches stratégiques retenues par les projets par rapport aux priorités thématiques du PRSMNE en Haïti?
  2. Quels sont les principaux défis qu’ont dû relever les projets, particulièrement mais non exclusivement en ce qui a trait aux domaines clés de l’évaluation?
  3. Dans quelle mesure les stratégies utilisées par les projets ont-elles favorisé la mise en place de conditions propices à la durabilité des résultats?
  4. Quelles sont les pratiques, particulièrement mais non exclusivement dans les domaines clés, qui répondent aux caractéristiques propres au modèle des « pratiques exemplaires »?
  5. Quelles sont les principales leçons dégagées par les parties prenantes sur la base de données probantes?

Une matrice des éléments probants de l’évaluation a été construite pour guider la démarche de collecte et d’analyse des données. Elle a permis d’établir pour chacune des grandes questions d’évaluation les éléments essentiels à examiner, les sources de données et les méthodes et outils à utiliser. Elle a assuré un premier niveau de triangulation des données.

La collecte des données a été réalisée grâce à : (i) des grilles descriptives et analytiques appliquées à la base documentaire; (ii) des entrevues individuelles réalisées à distance avec les partenaires de mise en œuvre et des experts internationaux en santé. Au total 38 personnes ont été interrogées (14F, 24H).

Les sources de données ayant servi aux analyses consistaient en : (i) une base documentaire de plus de 160 recueils et monographies (documents d’orientation et de programmation, politiques nationales, études, rapports d’évaluation, documents de planification et rapports sur les 5 projets); (ii) les avis et opinions des différents acteurs clés interrogés.

Les approches stratégiques et les défis ont été extraits de l’analyse croisée des interventions menées dans le cadre des 5 projets, les pratiques exemplaires ont été définies à partir d’un modèle d’analyse comportant 7 critères d’appréciation, et les leçons consolidées ont été établies en fonction de leur fréquence d’apparition dans la base de donnée documentaire et les entrevues.

Les principales limitations de l’évaluation sont : (i) l’absence de données d’observation directe des dynamiques entre les acteurs et des acquis des projets; (ii) l’impossibilité d’interroger des représentants des bénéficiaires directs des projets; (iii) l’inadéquation des ressources (budget et calendrier) mises à la disposition du Consultant compte tenu de la complexité et de l’ampleur réelle du mandat.

Constatations clés

Contexte de programmation. Jusqu’au début des années 2010, le Canada a exercé un leadership important dans le secteur de la santé en Haïti grâce à son rôle dans le dialogue sur les politiques et à un cadre d’orientation en santé qui, défini sur une période de 10 ans, a guidé la programmation de ses interventions, lui a permis de tirer parti des effets structurants des résultats des projets et a favorisé la complémentarité des projets en matière de santé. Depuis le démarrage du PRSMNE en 2015 jusqu’au moment de la présente évaluation en 2021, le Canada a mis en œuvre ), 22 projets dans le secteur de la santé, qui touchent Haïti en tout ou en partie par l’entremise de différents secteurs d’AMC (KFM, Enjeux Mondiaux et du développement et Programmation bilatérale en Haïti). Malgré des tentatives de coordination, aucun cadre n’a permis de créer des synergies entre ces projets ni de favoriser la mise en valeur de l’importante présence canadienne dans le secteur.

Approches stratégiques retenues par les projets. En matière de gestion, tous les projets ont mis en place des comités auxquels ils ont fait participer des instances du ministère de la Santé publique et de la Population en leur attribuant essentiellement des rôles consultatifs et de suivi. La participation d’instances du Ministère dans la conception des projets a pris la forme de consultations plus ou moins approfondies, portant surtout sur l’amélioration des services de SMNE.

Pour ce qui est du résultat intermédiaire d’amélioration de la prestation de services essentiels de SMNE, les approches retenues par les projets pour renforcer les compétences dans les institutions sanitaires s’adressaient aux différentes catégories de personnel et étaient caractérisées par de la formation sur le tas, réalisée sur les lieux de travail. Le renforcement des capacités dans les instances de soins décentralisées du Ministère se concentrait principalement sur la coordination, la supervision, le système d’information sanitaire et le système de référence. Enfin, la prestation de services de SMNE de proximité en milieu communautaire a été renforcée surtout via les centres communautaires de santé, les agents de santé communautaire polyvalents (ASCP) et les cliniques mobiles. La problématique de la planification familiale a été moins abordée dans la mise en œuvre des projets, et les jeunes en âge de procréer ont été une partie prenante peu spécifiquement ciblée en raison des obstacles d’accès à ce groupe.

En ce qui a trait à l’amélioration du taux d’utilisation des services de SMNE, une stratégie commune à tous les projets a conjugué mobilisation communautaire et activités d’information-éducation-communication (IEC). Toutes les interventions comportaient des objectifs de promotion de l’égalité des genres et des droits des femmes ainsi que de sensibilisation et d’éducation aux enjeux de la santé liée à l’égalité des genres, et les ASCP y ont joué un rôle central. Au chapitre du résultat intermédiaire d’amélioration de la nutrition des mères/femmes enceintes, des nouveau-nés et des enfants de moins de 5 ans, 2 projets seulement visaient spécifiquement ce résultat intermédiaire dans leurs interventions, mais tous les projets y ont travaillé à des degrés divers.

En matière d’augmentation du taux de diffusion et d’utilisation des données démographiques locales par les bureaux d’enregistrement des actes d’état civil, les partenaires locaux et les dirigeants, tous les projets ont appuyé le renforcement du système d’informations sanitaires, avec des approches relativement similaires quoiqu’à des degrés divers. Toutefois, un seul projet a inclus dans son intervention un volet particulier portant sur l’enregistrement des naissances au cours des 2 mois suivant la naissance, dans les bureaux d’état civil, et il a formé les ASCP pour accompagner les familles dans cette démarche.

Sur le plan des thématiques transversales, tous les projets ont systématiquement intégré dans leurs interventions l’égalité des genres, la viabilité de l’environnement et la gouvernance. Pour l’égalité des genres, les projets visaient le renforcement des capacités et des connaissances au sein des structures de santé et des communautés visées par un soutien. L’intégration de la viabilité de l’environnement s’est effectuée au moyen d’analyses préalables, et de la prise en compte de l’environnement au sein des institutions sanitaires ainsi que de l’IEC sur l’environnement dans les communautés. En matière de gouvernance, les projets sont intervenus sur le renforcement des capacités des partenaires étatiques, du leadership du ministère de la Santé publique et de la Population et de ses entités territoriales et de certaines capacités de gestion des institutions sanitaires. Par ailleurs, à l’exception des droits de la personne et plus particulièrement des droits des femmes, la thématique de la gouvernance est demeurée relativement peu traitée au niveau communautaire.

Principaux enjeux et défis des projets. Les principaux enjeux ciblés dans les stratégies à l’égard du premier résultat intermédiaire – amélioration de la prestation de services de SMNE – consistaient en : (i) la qualité de l’accueil dans les institutions sanitaires; (ii) les compétences des RH; (iii) la disponibilité des matériels médicaux de base, équipements et intrants; (iv) l’amélioration des infrastructures; (v) la gestion des services de SMNE. Pour ce qui est du deuxième résultat intermédiaire – amélioration du taux d’utilisation des services de SMNE – les principaux enjeux ciblés consistaient en : (i) les diverses dimensions des services de SMNE offerts et l’importance d’y recourir; (ii) la disponibilité et la proximité de services de santé préventive pour les MNE (p. ex., les visites prénatales); (iii) la capacité des femmes à décider de recourir à ces services; (iv) l’accès économique; (v) les services de référence. Les principaux enjeux ciblés à l’égard du troisième résultat intermédiaire – amélioration de la nutrition – consistaient en : (i) le dépistage en temps opportun des cas de malnutrition; (ii) l’accès accru et facilité à des services et programmes institutionnels adéquats de prise en charge; (iii) la faiblesse du système d’information pour planifier l’offre de suppléments nutritifs et l’adapter aux besoins réels des populations cibles. En matière d’égalité des genres, les principaux enjeux et thèmes abordés concernaient : (i) la reconnaissance des droits sexuels et reproductifs des femmes et des filles; (ii) l’importance d’une participation accrue des femmes et des filles dans les divers processus et instances de décisions, notamment mais non exclusivement à l’égard de la SMNE; (iii) un accès et un contrôle plus équitables relativement aux ressources du système de santé pour les femmes et les filles; (iv) la participation des hommes et des pères dans la SMNE et la santé des familles; (v) la violence fondée sur le genre et ses incidences sur des enjeux de santé, de société et de justice.

Durabilité des résultats. Les acquis au terme des projets sont nombreux et se situent aux niveaux du renforcement des RH, des leaders et des organisations communautaires ainsi que des capacités techniques et matérielles des autorités sanitaires départementales, des institutions sanitaires, des communautés et des groupes communautaires. Ces acquis demeurent vulnérables compte tenu du contexte haïtien. Les stratégies de durabilité définies par les projets reposaient principalement sur : (i) la conformité des projets aux politiques, stratégies et orientations du ministère de la Santé publique et de la Population; (ii) le partage d’informations et le dialogue avec les instances concernées du Ministère; (iii) le potentiel structurant des RH formées tant dans les institutions sanitaires que dans des organisations déjà actives et mobilisées dans leur milieu, ainsi que celui de la mise aux normes des infrastructures matérielles de la santé. Ces stratégies ne comportaient pas ou comportaient peu d’analyses sur la capacité du système de santé de continuer à fournir le même niveau de soins de santé de base, sa capacité d’absorption des coûts récurrents liés aux acquis des projets.

Pratiques répondant aux caractéristiques des « pratiques exemplaires ». Au regard d’une application stricte, aucune des interventions des projets ne répond à l’ensemble des 7 critères suivants du modèle retenu de « pratique exemplaire », surtout dans le contact d’un pays fragile comme Haïti : efficace, durable, sensible au genre, réaliste, participative, reproductible et réductrice des risques. Le modèle distingue toutefois différentes étapes dans l’évolution d’une pratique, et celles qui ont été retenues au terme de la présente évaluation peuvent être considérées comme des « pratiques prometteuses ».

Conclusions

C-1 : Des leviers à exploiter pour mettre en valeur la contribution du Canada en SMNE en Haïti. Les 5 projets réalisés en Haïti dans le cadre du PRSMNE représentent environ la moitié de l’ensemble de l’aide canadienne fournie au secteur de la santé en Haïti. Ce financement, ajouté à celui alloué par l’entremise d’autres canaux d’aide d’AMC, pourrait servir de levier à un dialogue sur les politiques pour augmenter tant l’efficacité que l’influence de l’aide canadienne dans le secteur.

C-2 : La nécessité pour le PRSMNE de faire participer les autorités nationales au renforcement de la SMNE en vue de son intégration au système de santé national. L’intégration d’un programme multi-pays à un système de santé national nécessite des ajustements devant faire l’objet de dialogues sur les politiques pour éviter de pénaliser davantage des systèmes de santé déjà fragiles et en accroître l’appropriation par les autorités nationales concernées. Selon les données disponibles (base documentaire et entrevues), les 2 directions centrales clés du ministère de la Santé publique et de la Population en matière de santé maternelle (Santé de la famille et Études de la Programmation) n’ont pas été consultées lors de la conception du PRSMNE ni lors du processus d’approbation des projets réalisés dans le pays. Ceci constitue une limite en matière de renforcement du système de santé et de sa gouvernanceNote de bas de page 1.

C-3 : La valeur ajoutée d’une théorie du changement pour orienter l’action. En réponse à un programme structuré en fonction des 4 priorités thématiques de complexité variable, les 5 projets ont mis au point des approches stratégiques reposant sur l’hypothèse implicite selon laquelle des actions sur la prestation et la gestion de services de SMNE dans une aire d’intervention, combinées à des actions de mobilisation communautaire auprès des bénéficiaires, permettraient de réduire la mortalité maternelle et infantile. Cette hypothèse ne renvoie à aucune théorie explicite du changement qui couvrirait : (i) la dimension multisectorielle des interventions visant la santé des populations; (ii) l’interdépendance et la hiérarchisation des facteurs en jeu dans la réduction des taux de mortalité maternelle et infantile; (iii) l’articulation des liens de cause à effet entre les divers niveaux de résultats recherchés (résultats intermédiaires et résultat ultime).

C-4 : Des modèles de gestion de projet limitant le partage de responsabilité à l’égard de l’atteinte des résultats. Les autorités sanitaires participant aux structures de gestion des projets avaient pour principales responsabilités de veiller à l’adéquation des activités des projets avec les orientations et politiques nationales, de signifier leur accord relativement aux plans annuels de travail et aux contenus des rapports d’activités, et enfin de lever les obstacles au déroulement des projets. Cependant, selon les dispositions prévues par KFM pour la mise en œuvre du PRSMNE, l’imputabilité face à l’atteinte des résultats des projets incombait exclusivement aux ONG signataires de l’accord de contribution avec AMC, seul détenteur du pouvoir de décision.

C-5: D’importants acquis au terme des projets. Les agences d’accompagnement ont globalement mobilisé efficacement les ressources mises à leur disposition. Au terme de leurs interventions, elles laissent derrière elles dans les départements ciblés des acquis tant au niveau d’une amélioration des compétences des prestataires de services, des gestionnaires de services que des acteurs et des groupes communautaires. Elles laissent aussi des outils et des mécanismes pour contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Bien que les interventions n’aient pas toutes été menées à terme au moment de l’évaluation, les projets font, dans l’ensemble, la démonstration d’un modèle de fonctionnement qui peut servir à mobiliser et à responsabiliser les différentes parties prenantes en vue du renforcement d’un système de soins de santé pouvant inspirer confiance et rapprocher les communautés des institutions sanitaires.

C-6 : Une capacité démontrée des agences d’accompagnement à relever les défis de la mise en œuvre des projets, mais une capacité variable de leurs approches stratégiques à produire les résultats par priorité thématique. Les agences d’accompagnement ont fait preuve de souplesse pour résoudre les principaux défis pour mener leurs activités. Les approches stratégiques des projets se distinguaient par l’importance variable accordée à des enjeux tels que : (i) le renforcement de la gouvernance du système ; (ii) la participation des partenaires dans la planification, la mise en œuvre et la gestion des projets; (iii) l’ampleur des appuis institutionnels et communautaires. Ces différences trouvent leurs sources dans la mission des agences d’accompagnement et dans l’expertises et l’expérience qu’elles apportent. Les interventions ciblant l’amélioration de la prestation des services de SMNE et celles liées au dépistage et à la prise en charge des cas de malnutrition ont démontré, dans l’ensemble, un niveau de performance élevé. Cette réussite est largement attribuable à l’adaptation étroite des appuis accordés aux besoins cernés au début de chaque projet. Le niveau de performance des interventions visant à améliorer le recours aux services de santé est plus nuancé au regard de l’atteinte des résultats intermédiaires et à la suite des résultats immédiats. Cela tient en partie au rôle plus déterminant qu’y jouent les changements de comportements. Les obstacles économiques demeurent de plus un enjeu majeur pour l’accès aux services de SMNE des populations pauvres et marginalisées qui constituent la très grande majorité des bénéficiaires des projets.

C-7 : Plusieurs enjeux cruciaux à l’égard des services de SMNE ciblés, d’autres nettement moins abordés. L’essentiel des interventions des projets au niveau des services dans les institutions sanitaires a porté sur le renforcement de la capacité des prestataires et des infrastructures à prendre en charge les accouchements de manière sécuritaire ainsi que les soins pré et postnataux. Au niveau communautaire et en plus des activités au chapitre de l’IEC, les interventions en santé préventive étaient centrées sur le dépistage des cas de grossesse à haut risque et des cas de malnutrition, et leur référence vers les institutions, ainsi que sur la vaccination et l’apport en nutriments et vitamines essentielles aux jeunes enfants. Cependant, un enjeu important a été largement occulté : le droit des femmes à accéder à des méthodes contraceptives modernes et efficaces. De plus, les interventions des projets, à une exception près, n’ont pas fait des jeunes un groupe-cible alors que le risque de mortalité maternelle est nettement plus élevé lors de grossesses chez les adolescentes.

C-8 : Une intégration systématique de l’égalité des genres dans les projets, une contribution remarquée, mais une performance difficilement mesurable. Tous les projets ont déployé des efforts remarquables en vue de soutenir l’intégration systématique de l’égalité des genres et des droits des femmes dans toutes leurs interventions et auprès de l’ensemble des bénéficiaires ciblés. Pour ce faire, ils ont mis au point diverses stratégies et approches qui ont contribué à : (i) augmenter les connaissances à l’égard des enjeux de l’égalité des genres liés à la SMNE; (ii) accroître la participation et le leadership des femmes en ce qui a trait à la qualité et à la pertinence des services de SMNE offerts dans leurs communautés; (iii) faire participer plus largement les hommes dans la santé maternelle et infantile au sein de leurs familles. De plus, des appuis importants ont été accordés à la prise en compte de la violence fondée sur le genre et à la lutte contre cette violence, ce qui a mené à des actions concrètes à cet égard. Le leadership du Canada est à ce propos reconnu, notamment par les autorités sanitaires du ministère de la Santé publique et de la Population. Cependant, la contribution effective des projets de SMNE en matière d’égalité des genres demeure difficile à évaluer et à mesurer en l’absence de résultats spécifiques en la matière et d’indicateurs correspondants dans les modèles logiques et les cadres de mesure du rendement des projets.

C-9 : Des stratégies de renforcement de la gouvernance pertinentes, mais généralement limitées à certaines fonctions de la gouvernance. Tous les projets ont défini, de façon plus ou moins détaillée, leur stratégie pour renforcer la gouvernance dans le domaine de la SMNE. Dans la pratique, la portée et l’ampleur des interventions dans ce domaine ont été très variables entre les différents projets. Les interventions se sont centrées sur certaines fonctions de gouvernance du secteur de la santé qui sont principalement sous la responsabilité des directions sanitaires départementales, notamment la supervision des institutions sanitaires, la coordination des acteurs internes et externes ainsi que le fonctionnement du système d’information sanitaire. Parmi les difficultés rencontrées dans l’évaluation, on retrouve principalement : (i) un manque d’expertise et d’expérience de la part de certaines des agences d’accompagnement à l’égard de cette problématique; (ii) un manque d’intérêt et d’engagement de la part de certains de leurs partenaires relativement à leur propre mission et à leur rôle dans le système de santé.

C-10 : La durabilité : un défi insurmontable sans engagements clairs à long terme. La question de la durabilité des résultats dépasse largement les capacités des projets, dont la durée restreinte les empêche de mener à terme une première expérimentation de toutes leurs approches, de les tester avec leurs partenaires, de les ajuster et d’en assurer la relance. La durabilité des résultats des projets est un défi conjoint de l’État haïtien et du gouvernement du Canada, qui s’inscrit nécessairement dans une perspective débordant le cadre strict des projets tels qu’envisagé dans la forme actuelle du PRSMNE. Ce défi comporte 3 éléments clés dans un pays fragile comme Haïti : (i) un plan clair autour duquel l’État peut mobiliser ses partenaires extérieurs et dans le cadre duquel le Canada peut élaborer son programme d’aide; (ii) la prévisibilité de l’aide confirmant la volonté explicite d’un engagement à plus long terme; (iii) le partage réaliste des coûts entre les partenaires.

« Pratiques exemplaires »

Les « pratiques exemplaires » peuvent résulter des actions d’un seul comme de plusieurs projets. Toutefois, leur adoption par le plus grand nombre d’agences d’accompagnement lors de la future conception de projets similaires serait hautement souhaitable.

Pratique exemplaire no 1 : Adaptation des interventions au contexte d’insécurité et d’instabilité politique. Les stratégies qui ont permis de mener à terme les plans d’actions des projets sans mettre en péril la sécurité du personnel, des partenaires et des bénéficiaires combinent : (i) le développement de plans de communication et de sécurité; (ii) la préparation des équipes de travail pour appliquer ces plans; (iii) l’instauration du travail à distance; (iv) l’adaptation des plans de travail aux périodes d’accalmie pour mener les activités de formation; (v) l’acheminement des intrants et des équipements aux institutions sanitaires; et (vi) la tenue de rencontres avec les organisations communautaires.

Pratique exemplaire no 2 : Appui au dépistage du cancer du col de l’utérus. L’intégration de services de dépistage aux journées importantes d’activités de sensibilisation à l’importance de la SMNE, associée à la gratuité des tests de dépistage et la référence vers des centres spécialisés pour un suivi plus poussé constituent une réponse directe aux besoins des femmes et viennent combler une lacune importante au niveau national.

Pratique exemplaire no 3 : Appui au dépistage communautaire de la malnutrition, aux programmes thérapeutiques ambulatoires et aux unités de stabilisation nutritionnelle. L’intégration des interventions en matière de nutrition au modèle de soins nutritionnels à base communautaire du ministère de la Santé publique et de la Population s’est traduite par : (i) la formation des ASCP au niveau communautaire pour l’organisation de séances de dépistage et l’aiguillage des patients vers les institutions sanitaires; (ii) un appui constant aux programmes thérapeutiques ambulatoires et aux unités de stabilisation nutritionnelle pour assurer le dépistage et la prise en charge adéquate des cas de malnutrition aigüe; (iii) le soutien financier pour les familles accompagnant les enfants atteints de malnutrition aigüe lors de leur suivi en soins ambulatoires ou de leur hospitalisation.

Pratique exemplaire no 4 : Renforcement des capacités des femmes à prendre leurs propres décisions en matière de santé. La réduction de la mortalité maternelle nécessite une action sur 3 grands aspects pour lesquels les femmes font face à des délais : (i) la reconnaissance des signes de danger; (ii) se rendre aux point de service; (iii) s’assurer d’une prise en charge rapide dans les institutions sanitaires. Les projets ont contribué directement au renforcement de la capacité des femmes à repérer elles-mêmes une situation pathologique et à prendre des décisions éclairées sur le recours aux services de consultation pré ou postnatales et à un accouchement en institution sanitaire. Ces projets ont appliqué les approches reconnues comme « prometteuses » dans la littérature scientifique pour ce premier « délai », c.-à-d. la reconnaissance des signes de danger, par les moyens suivants : (i) mise en œuvre d’interventions de sensibilisation des femmes aux complications de l’accouchement et à l’importance d’accoucher en présence d’un professionnel de santé qualifié; (ii) identification de femmes leaders capables de faire passer des messages de prévention lors de réunions entre femmes; (iii) formation d’ASCP ou de volontaires dans les domaines de la santé maternelle et organisation de séances d’éducation pour les hommes et les femmes; (iv) formation et soutien aux matrones ou accoucheuses traditionnelles pour le repérage des signes de danger, la prestation des premiers soins et l’aiguillage vers un niveau de soin adapté.

Pratique exemplaire no 5 : Promotion de l’approche sur la masculinité positive. La masculinité positive, qui vise à changer les comportements des hommes et à les faire prendre part aux soins de santé maternelle et infantile a fait l’objet d’un partage de connaissances entre les participants aux projets. La promotion de cette approche s’est traduite notamment par un soutien accru des hommes aux femmes dans leur décision d’avoir recours aux services de SMNE, une meilleure reconnaissance des droits des femmes dans le partage des tâches et une diminution de la violence fondée sur le genre.

Pratique exemplaire no 6 : Ancrage des interventions dans les forces du milieu. L’utilisation des services de santé repose en grande partie sur la confiance des communautés envers leurs institutions et les services. Cette confiance naît de la participation des communautés à trois niveaux soit au niveau de l’information, de la sensibilisation et de l’accompagnement dans l’action. Les projets qui ont obtenu le plus grand succès ont (i) d’abord développé une connaissance plus approfondie de leurs communautés cibles, afin de repérer, parmi les structures existantes du milieu, les plus aptes à influencer les attitudes et les comportements; (ii) élaboré leurs messages avec les acteurs clés au sein des divers groupes; (iii) renforcé les compétences de ces acteurs en matière de communication sociale et de sensibilisation; (iv) responsabilisé les membres des communautés pour en faire des partenaires actifs dans l’accompagnement de le changement de leur propre comportement.

Pratique exemplaire no 7 : Formation des ressources humaines. Les facteurs de succès dans les interventions visant la formation des RH ont consisté en : (i) un ciblage des acteurs à tous les niveaux du système et dans toutes ses composantes : gestionnaires, prestataires et bénéficiaires, dans des structures sanitaires et communautaires; (ii) l’élaboration d’une approche intégrée et adaptée de « formation des adultes » faisant appel aux techniques de sensibilisation, d’IEC, de formation en milieu de travail, de formation par les pairs, de mentorat ; (iii) le recours à une démarche basée sur un diagnostic des besoins avec les partenaires, d’un plan de renforcement des compétences et du suivi-supervision des apprentissages; (iv) la mise à profit des ressources du milieu en complément à l’assistance technique fournie par les projets par le recours à l’expertise interne du système sanitaire et celle d’autres ministères, ainsi que des organisations nationales, régionales ou locales spécialisées et des formateurs de formateurs, et des « modèles » issus des communautés. Cette approche constitue une action directe sur le troisième « délai » dans la lutte contre la mortalité maternelle : la prise en charge rapide des femmes par du personnel de santé qualifié.

Pratique exemplaire no 8 : Lutte contre la violence fondée sur le genre. La prise en charge de la violence fondée sur le genre intéresse particulièrement la Direction de la santé de la famille du ministère de la Santé publique et de la Population, qui a entrepris l’élaboration d’un guide national pour une offre de services garantissant une prise en charge respectueuse des victimes de ce type de violence. Les interventions des projets ont contribué à combler un important déficit d’information et de formation au sein des structures du Ministère. Elles se sont traduites, selon les zones d’intervention, par le renforcement du repérage et de la prise en charge des cas de violence fondée sur le genre dans les institutions sanitaires ou encore, grâce à une collaboration avec le ministère à la Condition féminine et aux Droits des femmes, par la mise en place d’un refuge pour les femmes victimes de violence de cette nature.

Pratique exemplaire no 9 : Recherches opérationnelles. Regroupés sous le chapeau des « recherches opérationnelles », certains projets ont soutenu des interventions qui ont permis à différentes catégories d’acteurs de relever des défis non résolus ou issus de l’expérience tirée des projets. Cela a notamment favorisé une meilleure compréhension des facteurs de stigmatisation des jeunes filles enceintes et des facteurs liés à la posture des institutions qui ont pour effet de réduire l’accès des bénéficiaires pauvres ou marginalisées aux services de santé et leur recours à ces services.

Pratique exemplaire no 10 : Accompagnement dans le continuum des soins. En matière de mortalité maternelle et infantile, un appui au continuum de soins couvre les approches mises en place pour assurer une gestion efficace des 3 « délais » mentionnés plus haut relativement à l’accès optimal aux soins. Les projets qui ont obtenu le plus grand succès dans ce type d’accompagnement ont mis en œuvre des interventions sur l’ensemble du continuum de soins. Face au premier délai, les actions visaient à responsabiliser les acteurs communautaires (notamment les leaders et les groupes organisés) et les prestataires de soins de proximité, d’une part, en offrant aux femmes et aux membres des ménages un soutien dans la prise de décisions éclairées sur leur choix de recourir à des soins et, d’autre part, en fournissant directement des services de santé préventive. Face au deuxième délai, les actions visaient à responsabiliser les acteurs communautaires et les institutions sanitaires de premier niveau pour intervenir sur l’aiguillage des patients et réduire le délai d’accès aux soins. Face au troisième délai, les actions visaient à responsabiliser les institutions sanitaires de premier et de deuxième niveau en matière de disponibilité des soins en temps opportun en assurant un soutien et la qualité des soins. Les actions avaient aussi pour but d’appuyer l’encadrement de l’offre de soins au moyen de suivi et de supervision des parties prenantes du système sanitaire – du niveau départemental au niveau local. Enfin, en ce qui concerne la responsabilisation des acteurs locaux, ces actions étaient caractérisées par l’accompagnement et la non-substitution des parties prenantes pour leurs rôles dans la bonne marche du système de santé.

Leçons tirées de l’expérience

Leçon no 1 : Faire participer étroitement les partenaires est essentiel à l’atteinte des résultats. Reconnue avec le plus d’insistance par les agences d’accompagnement, cette leçon s’inscrit dans le principe du respect du leadership national et des politiques et normes du ministère de la Santé publique et de la Population, et elle contribue à la pertinence des interventions, à l’appropriation des résultats et, en corollaire, à la durabilité des acquis.

Leçon no 2 : Faire preuve de souplesse pour s’adapter aux fluctuations du contexte. La faisabilité des projets dans le contexte particulier d’Haïti nécessite de la souplesse pour adapter, au besoin, les interventions aux fluctuations de l’environnement tant socio-politique que naturel et pour répondre, dans un tel contexte, à la demande des partenaires.

Leçon no 3 : Allouer une durée adéquate aux projets pour une atteinte optimale des résultats. La durée des projets illustre le lien entre les défis et contraintes propres à la mise en œuvre des projets et la nature des changements recherchés. Le temps est une variable déterminante lorsque les changements portent sur des perceptions, des attitudes et des comportements, surtout lorsque ceux-ci sont fortement ancrés dans des valeurs culturelles ou religieuses.

Leçon no 4 : Obtenir dès la conception du projet un engagement formel du ministère de la Santé publique et de la Population à l’égard de la dotation en RH. Malgré le recrutement de personnel nécessaire à l’offre de service par certains projets dans les zones ciblées, l’absence d’engagement formel du Ministère lors de la conception des interventions quant à la reprise des institutions sanitaires ou à leur dotation adéquate en personnel constitue l’une des plus grandes menaces pesant sur la viabilité des acquis.

Leçon no 5 : Bonifier les approches et pratiques à l’égard de la SMNE par la collaboration et les échanges avec d’autres projets. De l’avis des intervenants au sein des projets, les occasions de rencontres d’échange et de partage d’expérience avec ceux d’autres projets leur ont permis de mieux cibler leurs actions et ainsi d’améliorer leur performance.

Leçon no 6 : Doter les projets des ressources humaines spécifiquement affectées à l’égalité des genres et à la gouvernance.

Les agences d’accompagnement gagnent à doter leurs équipes locales de ressources et d’expertises spécifiquement affectées à l’égalité des genres et à la gouvernance, de manière à pouvoir mieux ajuster leurs interventions au fur et à mesure de leur évolution.

Leçon no 7 : Adapter régulièrement les contenus et approches en matière d’IEC aux bénéficiaires et au contexte d’intervention. Les interventions aux fins de la mobilisation communautaire se font dans un continuum de temps où l’acquisition de connaissances évolue chez les bénéficiaires. Dans cette perspective, la mise à jour régulière des contenus et des approches favorise une plus grande efficacité de ces interventions.

Recommandations

R-1 : Que KFM, en collaboration avec les autres directions concernées d’AMC et avec les autorités sanitaires des pays partenaires, développe un cadre de programmation sectorielle en santé.

R-2 : Que KFM, sur recommandation des autorités sanitaires du pays hôte, cible les zones d’interventions prioritaires des projets sur le territoire national en fonction de la nature de l’appui visé par le programme, des autres acteurs en présence et de l’expertise technique canadienne.

R-3 : Que KFM, par l’entremise des structures de gestion des projets, responsabilise les partenaires canadiens et nationaux en ce qui a trait à la définition, la mise en œuvre et l’atteinte des résultats des projets. Il s’agit de mettre en place des ententes formelles entre les parties prenantes afin de renforcer leur imputabilité à l’égard des résultats tout en leur accordant la souplesse nécessaire pour adapter leurs interventions à l’évolution du contexte et des besoins émergents.

R-4 : Que KFM exige que les projets intègrent une théorie du changement explicite qui sert d’assise à leur action et qui détermine les facteurs en jeu ainsi que leur dynamique dans l’atteinte des grands résultats.

R-5 : Que KFM veille à ce que les projets soient dotés d’une stratégie explicite et complète en matière d’égalité des genres, que cette stratégie soit basée sur une analyse comparative entre les sexes et qu’elle soit assortie de résultats précis en matière d’égalité des genres dans les modèles logiques et d’indicateurs correspondants dans les cadres de mesure de rendement

R-6 : Que KFM s’assure que les agences d’accompagnement disposent, au sein de leur équipe de projet, d’une expertise en gouvernance des systèmes de santé.

R-7 : Que KFM précise de manière réaliste ses attentes et ses exigences en matière de durabilité des résultats, et ce, dès le lancement des appels de propositions ou au plus tard lors de l’élaboration des plans de mise en œuvre des projets, et qu’il informe les partenaires nationaux de la durée et de la continuité de son engagement auprès d’eux.

R-8 : Que KFM réalise une évaluation d’impact concernant les effets des activités de sensibilisation et de formation appuyées par les projets de SMNE en Haïti sur les changements de comportements au sein des clientèles cibles.

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